老年医学科当“拼盘”，为何反让老人服药超20种、跌倒不断？

一位78岁的老人因为慢阻肺、冠心病、前列腺增生，在三个专科来回长期奔波，最终因几种医生各自开出的药物互相作用，诱发低血压晕厥被送进急诊——这并不是孤例。根据《中国老年疾病多病共存管理专家共识》2026版的数据，我国60岁以上老年人共病患病率已达到

76.8%

。

每4个老人里就有超过3个同时患有两种及以上慢病，而他们走进的绝大多数诊室，仍然默认为“一个病、一个科、一个方子”。

把老年医学科理解成心内、呼吸、消化、神经的物理拼接，恰恰是这种就诊模式在公众认知中的真实投射——问题不在“拼盘”这个比喻本身，而在于它背后那套缺少统一整合主导者的碎片化诊疗逻辑。

78岁的李奶奶在中南大学湘雅三医院老年综合评估联合门诊的接诊记录，非常清晰地拆解了这条传导链。此前半年内她两次意外跌倒，血糖波动居高不下，浑身乏力，辗转多个科室就诊，药物越开越多，身体状态却越来越差。

接诊医生没有直接翻看检查报告，而是先问了一句“您最担心什么”，李奶奶回答：“我怕再摔。”

这个“怕再摔”不是任何一个专科能单独回答的问题。

它背后连着肌肉力量减退、平衡能力下降、用药导致的低血压风险、因害怕跌倒而刻意减少活动、活动减少又进一步加速躯体功能退化——每一个环节都跨系统，每一个诱发因素都可能分别来自不同专科的用药或处置，但如果没有一个人把所有因素放回同一个老人身上重新梳理，它们就只是彼此无关的“小毛病”。

这正是“拼盘式认知”所对应的那条完整传导链：共病老人辗转于心血管、呼吸、内分泌、神经等多个专科独立就诊，每次只看单个病，每个医生分别开药。各专科之间没有统一的用药信息互通，临床观察中已经出现部分老人一天服用的药物超过20种。

然后老年人肝肾代谢能力下降，多种药物互相竞争代谢通路——北京市卫生健康委员会发布的临床提示直接列出三重风险：药物蓄积加重肝肾负担、药物间相互作用出现毒性叠加、轻微副作用被放大后跌倒骨折风险飙升。

多重用药易给老年群体带来多重健康风险

2024年全国监测数据显示，65岁及以上老年患者药品不良反应发生率达到33.4%。

接下来第四步是最容易被忽略的：每一个专科医生按照自己的单病指南治疗都没有错，但当所有方案叠加在同一个人身上，矛盾就出现了。

河北以岭医院的临床病例显示，治疗类风湿的非甾体抗炎药可能同时加重心血管负担和肾损伤，而激素或免疫抑制剂的使用又被患者合并的感染风险严格限制，单病标准方案无法直接套用。

上海市第九人民医院老年科主任汪海娅说得非常直白：老年医学真正的难点，不是某一种病怎么治，而是当几种治疗同时需要时如何取舍——把所有方案的机械叠加，并不等于最合适的治疗。

最后一步，专科诊疗只盯着病，不覆盖老年综合评估。跌倒风险、营养状况、认知功能、肌少症、多重用药这些横跨多个系统的老年综合征，被拆散到不同科室各自处置，没有统一的干预方案。

李奶奶的治疗之所以最终有效，恰恰是因为老年综合评估联合门诊把这堆搅在一起的线头一根一根捋了出来，给她制定的干预方案不是“加一种药”，而是从扶椅站立的基础肌力训练、调整起身节奏到优化饮食结构逐项落实。

而在此之前，她恰恰经历了那条典型的负向循环——就诊、加药、不良反应、更多专科就诊、功能继续下降。

把问题完全归结于公众不懂老年医学科，并不公平。事实上，这种“拼盘”认知在2019年全国推开二级以上医院设置老年医学科之后就非常集中地出现了。原因有两个层面。

第一个是医院自身的宣传话术。多数医院在介绍老年医学科时，习惯性地强调“科室联动心血管内科、神经内科、消化、呼吸、康复、营养等多个专科”，这种表述方式无意中强化了“多专科物理组合”的印象，而没有讲清楚背后的核心逻辑：共病统筹、综合评估、全周期照护。

第二个是科室建设的路径依赖。近五年的快速达标建设，多数医院采用的是从现有内科专科抽调人员重组的方式完成初期搭建，对外呈现的人员结构直观就是几个专科的组合。

在太湖县人民医院的升级案例中，科主任也坦言新病区推行的是老年综合评估流程和多学科联合查房，但这一套模式真正在基层运转起来需要时间，“。

太湖县人民医院老年医学科护士站场景

更深层的问题在于，即使医院内同时存在多个专科，如果没有一个固定主导者来统筹整个诊疗流程，MDT也可能变成“拼盘式MDT”。

中国科学院院士陆林和首都医科大学宣武医院詹淑琴教授在睡眠医学领域就有过非常精准的批判：仅将不同科室医生物理凑齐，缺乏能主导整合诊疗的核心人才，这样的多学科协作只会流于形式。

成都中医药大学教授曾芳也称这种模式为“重拼盘式知识构建，轻融通式临床能力培养”。老年医学科面临的是同一个问题。

理解多维拆解的关键在于：多专科设置不是问题的根源，缺少统一整合主导者、缺少老年综合评估作为前置环节、缺少药物重整和跨专科协调机制，才是困境的真正来源。这可以从多个已验证的反例中得到印证。

山西太原万柏林区医疗集团中心医院与山西医科大学第一医院建立的科联体模式，采用了“三级专家常驻、本院骨干主导、基层医护联动”的机制。多学科专家每天联合查房、每周病例研讨，以老年综合评估为核心制定整合方案。

医护团队在病房联合为住院患者查房

截至2025年底，该科室累计开展老年综合评估1200余例，解决疑难病例350余例。

本文开头提到的那位因药物相互作用晕厥的78岁老人，正是在转入该病区之后，科联体专家为他剔除了3种重复用药，量身制定了药物重整加肺康复加营养支持的一体化方案，两个月后恢复基本自理能力。

汕头市中心医院的老年医学多病共治门诊则把这一逻辑搬到了门诊环节：老年医学科作为固定主导方，根据患者的病情临时召集对应专科专家同诊室里集中会诊，所有专家围绕同一个病人共同制定协调一致的治疗方案，而不是各科分别给出各自的意见。

广东省人民医院的做法给出了另一条验证路径：在围手术期，通过系统化老年综合评估与多学科会诊协作，为高龄合并多病的手术患者量身定制方案。

该院老年医学医疗质量控制中心秘书长黄俊明确表示，这套机制改变了很多老年患者在各诊室之间来回奔波、无人统筹的“流浪”状态。

所以传导链条失效的条件很清晰。只要同时满足四个要素：有固定牵头科室、老年综合评估作为诊疗前置环节、固定的联合查房和病例研讨机制、承担药物重整的专职协调岗位——这条从“拼盘认知”到实际就医困境的传导链，就不会发生。

“拼盘思维”的问题从来不在于它把老年医学科比作心内、呼吸、消化、神经的集合。它的真正杀伤力在于，这个比喻掩盖了最关键的因素——那个能把所有科室统筹起来做判断的人，以及那个人所使用的综合评估、药物重整、冲突取舍的全套整合工具。

没有这些，多专科反而是老人每天服20种药的来源；有了这些，同样的多专科组合，就变成了跌倒的奶奶重新站起来、晕厥的大爷不必再各科室流浪的理由。养老真正难的，从来不是病多，而是没有人把多病的老人当完整的人看。

老年医学科医护团队集体合影留念