【论著】中老年活动性大动脉炎临床特点分析

第一作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 北京呼吸疾病研究所 呼吸系统疾病多模态智能诊疗体系北京市重点实验室

通信作者：

杨苏乔

，首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 循证医学中心 北京呼吸疾病研究所 呼吸系统疾病多模态智能诊疗体系北京市重点实验室

引用本文:郭陈楠, 杨苏乔, 郭晓娟, 等. 中老年活动性大动脉炎临床特点分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2026, 49(7): 736-746. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20260112-00021.

摘

要

目的 关注中老年活动性大动脉炎（TAK）的诊断，分析此类患者临床特点。

方法回顾性收集2017—2025年首都医科大学附属北京朝阳医院首次确诊TAK的患者资料106例，纳入其中年龄>50岁的TAK患者11例，其中男2例，女9例。采集并分析其发病特点、病史、临床表现、实验室检查、影像学特征，评估TAK活动性，记录治疗方案及预后，并对患者进行至少1次随访。

结果 在单中心首次确诊的TAK患者中，中老年活动性TAK占同期的10.40%（11/106），中位诊断年龄61岁，>60岁的患者6例（6/11）。从发病到确诊的中位时间13（12，36）个月。尽管11例患者均存在多个动脉支受累，但所有患者都未能完整评价国际标准涵盖的所有动脉。8例患者完善CT肺动脉造影（CTPA）或胸部增强CT，均存在肺动脉管腔狭窄；8例行肺动脉增强核磁（MRPA）均存在肺动脉管壁增厚伴强化、管腔狭窄；9例行PET-CT，其中7例肺动脉呈高代谢。在多种自身抗体水平升高的4例患者中，男2例（2/2）、女2例（2/9），并且2例男性患者均出现严重TAK相关并发症（1例腹主动脉瘤、1例肺动脉高压）。

结论活动性TAK可以出现在年龄>60岁的人群中，中老年男性TAK患者的病情严重程度可能更重。中老年活动性TAK患者需要应用超声等手段全面评价动脉情况，提升临床鉴别诊断的能力；以呼吸系统症状为主就诊的患者，应注重完善CTPA、MRPA以明确TAK肺动脉受累情况。

大动脉炎（Takayasu arteritis，TAK）是一种累及主动脉及其一级分支动脉的慢性肉芽肿性系统性炎症性疾病［1, 2］，发病率存在显著的地域和人口学差异，亚洲地区发病率高于欧洲，年轻女性高发，常伴随腹主动脉瘤、肺栓塞（PE）、肺动脉高压（PH）、冠心病等严重并发症，临床表现多样、病死率和致残率高，若不能早期诊断并给予个体化规范治疗，将显著增加疾病负担。1990年美国风湿病学会（ACR）首次制订的TAK分类标准［3］将发病年龄≤40岁作为诊断条件之一，然而越来越多的研究表明，40岁以上的TAK发病者逐渐增多，2022年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）最新诊断标准［4］已将TAK发病年龄上限提升至60岁。有研究认为发病年龄>40岁的TAK患者具有独特的临床表型，但在40~50岁人群中，迟发型TAK与早发型巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA）难以区分［5］。因此本研究主要针对确诊年龄>50岁活动性TAK患者分析其临床特点。既往有报道肺动脉也是TAK受累的主要血管之一［6, 7］，但目前对肺动脉受累的认识较少，肺动脉也未被纳入TAK诊断的最新标准［4］。此外，既往认为中老年TAK患者多为非活动性，无需特殊治疗。但在近几年的临床实践中，我们发现中老年TAK患者也有不少处于活动期，需要尽早启动个体化治疗。然而，目前关于中老年活动性TAK的研究较为匮乏。因此，本研究总结中老年活动性TAK患者的临床特点、治疗及转归，为今后进一步早期识别及规范诊疗提供依据。

对象与方法

一、研究对象

1.连续收集首都医科大学附属北京朝阳医院2017—2025年首次确诊TAK的患者资料106例，其中43例确诊年龄≥50岁，63例确诊年龄

注：2017年1月—2025年12月首都医科大学附属北京朝阳医院首次诊断TAK且年龄≥50岁患者43例；处于活动期患者11例，其中男2例，女9例；非活动期患者32例，其中男11例，女21例

图1 首次诊断大动脉炎（TAK）中老年患者性别分布及疾病分期图

2.诊断标准。（1）TAK诊断标准：符合2022年美国风湿免疫学会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）制定的TAK分类标准［4］（表1）的准入标准中影像学存在血管炎证据，且分类标准总评分≥5分；（2）疾病活动性判断标准：符合美国国立卫生研究院（NIH）提出的Kerr评分［3］，即以下4项中满足≥2项：①全身症状（如发烧、肌肉骨骼疼痛等）；②红细胞沉降率（ESR）>20 mm/1 h；③血管缺血或炎症的特征，如跛行、脉搏减弱或消失、血管杂音、血管疼痛、血压不对称；④血管造影等影像学检查提示血管异常。

3.排除标准：排除GCA、风湿性多肌痛等其他血管炎性疾病。

回顾性收集TAK患者的一般资料、病史、临床表现等信息，采集ESR、C反应蛋白（CRP）、N端脑钠肽前体（NT-proBNP）等实验室指标，血管超声、心脏超声，CT血管造影、胸部增强CT、血管磁共振、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等血管评价相关的影像学检查。评估TAK患者的活动性，记录治疗方案及预后，并对患者进行至少1次门诊、住院或电话随访，记录随访过程中的用药情况、临床表现、炎症指标及血管影像学检查等资料。

本研究使用SPSS 27.0软件进行数据统计，符合正态分布的数据以（均值±标准差）表示，不符合正态分布的数据以中位数（四分位数间距）［M（Q13）］表示，其余计量数据均使用描述性统计学方法进行数据分析。

结果

一、一般资料及病史

本研究纳入的11例年龄≥50岁的活动性TAK患者中，首次确诊TAK的年龄中位数为61（54，66）岁，其中60岁以上患者6例（6/11）。男性确诊中位年龄60（54，60）岁，女性确诊中位年龄61（55，68）岁。从发病到确诊的中位时间13（12，36）个月。7例曾有新冠病毒感染史；6例患者存在慢性合并症，其中2例同时合并高血压、糖尿病，1例高血压、冠心病，1例糖尿病、脑梗死，1例磷脂抗体综合征、乙肝，1例亚急性甲状腺炎（表2）。

胸闷、气短为最常见的首发症状，共7例。1例以发热、咳嗽为首发症状，1例肢体跛行、关节痛，1例乏力，1例声嘶、饮水呛咳、乏力纳差。3例脉搏减弱或消失，2例双上肢动脉收缩压差>20 mmHg，1例可闻及双侧颈动脉、锁骨下动脉血管杂音，3例心脏杂音（表2）。

11例患者诊断时ESR为（53.64±32.42）mm/1 h；CRP为32.8（15.4，69.8）mg/L；NT-proBNP为99.5（63.75，369.25）ng/L；血中性粒细胞/淋巴细胞为2.49±1.09。

8例患者存在血清免疫学指标异常，其中4例（2例男性，2例女性）合并多个自身抗体升高。例2患者抗髓过氧化物酶抗体（MPO）26.47 RU/ml，IgG2 2 300 mg/L，IgG4 2 730 mg/L，但CT肺动脉造影（CTPA）及PET-CT符合动脉活动性炎性改变表现，考虑IgG及MPO升高与TAK相关。例6患者抗核抗体1∶1 000，抗着丝点抗体阳性，IgG2 5 800 mg/L，抗β2-糖蛋白抗体34.83 RU/ml，但患者无口腔外阴溃疡、葡萄膜炎、结节红斑等表现，且其他自身抗体阴性，尚不能诊断其他结缔组织疾病，考虑免疫指标升高与TAK相关。例7患者抗β2-糖蛋白抗体41.51 RU/ml、狼疮抗凝物1.0、磷脂抗体30.72 U/ml，3个月后复查抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体42.28 AU/ml、狼疮抗凝物0.9、磷脂抗体28.51 U/ml，考虑诊断抗磷脂抗体综合征。例9抗磷脂抗体14 U/ml，抗β2-糖蛋白Ⅰ抗体35.58 RU/ml，ANA1˸100，因血小板、凝血功能无明显异常，无反复病理性妊娠史，暂不考虑磷脂抗体综合征，免疫指标升高与TAK相关，待后续复查抗体结果。其余4例患者中，3例ANA滴度轻度升高，但自身抗体均为阴性；1例狼疮抗凝物轻度升高，均考虑血清免疫学异常。

11例患者均进行了超声心动图检查，5例患者三尖瓣反流速度>280 cm/s，其余6例也存在三尖瓣微量反流；2例患者肺动脉直径>30 mm，1例右心室舒张末内横径/左心室舒张末内径>0.9。

11例患者进行了血管多普勒超声检查，但所有患者都未进行完整的全身动脉超声评价。10例进行了颈动脉超声，7例存在颈动脉管壁增厚，其中左侧受累2例、双侧5例；2例颈动脉硬化，5例颈动脉斑块。2例进行了锁骨下动脉超声，1例管腔狭窄、1例动脉硬化。2例评价了腹主动脉超声，均提示动脉硬化。3例评价了肾动脉，2例提示肾动脉血流阻力升高。1例进行了右上肢动静脉超声，提示右上肢动脉管壁增厚。

8例患者完善CTPA/胸部增强CT均提示存在肺动脉管腔狭窄，其中右肺动脉受累4例，左肺动脉受累1例，双侧均受累3例；影像特征方面，3例呈鼠尾样狭窄，3例管腔闭塞，2例肺动脉管壁环形增厚并附壁血栓。例6患者完善CT主动脉造影（CTA）示升主动脉-主动脉弓巨大穿通性溃疡、腹主动脉穿通溃疡、锁骨下动脉管腔闭塞、颈动脉狭窄。

10例患者完善磁共振增强显像，其中8例肺动脉增强磁共振（MRPA）、1例颈动脉MRA、1例胸腹主动脉MRA。8例MRPA均存在肺动脉管壁增厚伴强化、管腔狭窄，其中4例双侧肺动脉受累、3例右肺动脉、1例左肺动脉受累。1例颈动脉MRA存在右侧锁骨下动脉管壁狭窄，左侧锁骨下动脉管壁增厚，双侧肱动脉管壁增厚、管腔狭窄，1例胸腹主动脉MRA显示锁骨下动脉、腹主动脉及腹腔干、肠系膜上动脉管壁增厚伴强化，肾动脉管腔狭窄。

8例患者完善PET-CT，示多发动脉管壁代谢活性增高，肺动脉、主动脉弓、锁骨下动脉、颈动脉、头臂干、腹主动脉、肾动脉、髂动脉均有不同程度受累，其中肺动脉受累最多，共7例，其次是主动脉及头臂干受累6例、颈动脉3例、锁骨下动脉3例。

综上，在11例患者中，2例存在肺动脉、颈动脉、锁骨下动脉、主动脉受累；2例肺动脉、颈动脉及锁骨下动脉受累；1例肺动脉、颈动脉、锁骨下动脉及头臂干受累；1例肺动脉、主动脉及颈动脉受累；1例肺动脉、颈动脉和肾动脉受累；1例肺动脉及主动脉受累；1例主动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉和髂动脉受累；1例主动脉、颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉受累；1例颈动脉、锁骨下动脉和肾动脉受累。

所有患者均接受激素治疗，9例同时接受免疫抑制剂治疗。5例接受阿司匹林、1例接受氯吡格雷抗血小板治疗。5例患者出现血管相关并发症，其中例2和例8急性PE，例3 PH，例6主动脉瘤，例7慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。

出现急性PE的患者中，例2因中度贫血，仅接受利伐沙班10 mg，1次/d抗凝治疗；例8接受利伐沙班10 mg，2次/d抗凝治疗，并在激素联合甲氨蝶呤治疗3个月达到非活动期后，因右肺下叶动脉闭塞行肺动脉球囊扩张成形术（BPA）1次，但开通失败。PH患者例3右下肺动脉闭塞、右肺中叶肺动脉重度狭窄，在炎症控制后，接受3次BPA扩张右肺动脉，尽管均未能成功开通右下肺闭塞血管，但随着严重狭窄部位的改善，患者自觉症状好转，三尖瓣反流速度由390 mm/s下降至270 mm/s。例7患者存在CTEPH，接受规范低分子肝素桥接华法林抗凝治疗，因CTPA显示左肺动脉主干闭塞，使用糖皮质激素控制炎症后，行2次BPA治疗，此后在闭塞部位置入1枚球囊扩张支架（图2），现患者平均肺动脉压（mPAP）由47 mmHg降至20 mmHg。例5主动脉弓部假性动脉瘤行主动脉腔内隔绝术，2年后复查进展为腹主动脉穿通溃疡。10例患者在最后1次随访时表示胸闷、气短等症状较前缓解，1例死亡。

图2 例7患者治疗前后影像学变化。2A：患者确诊时（2023-11-10）CTPA红色箭头处可见左肺动脉干管腔重度狭窄，附壁充盈缺损；2B：行左肺动脉支架植入术后（2024-06-27）CTPA红色箭头处，原本狭窄的左肺动脉管腔改善明显，支架内管腔通畅；2C：确诊时MRA红色箭头处可见肺动脉主干、右肺动脉近端管壁明显增厚、延迟强化；2D：患者行左肺动脉支架植入术后MRA示肺动脉主干及右肺动脉近端管壁增厚、延迟强化较前好转

讨论

TAK是一种罕见的系统性血管炎，其全球发病情况存在显著地域差异，一项全球近10年流行病学研究显示［8］，不同国家及地区的患病率差异较大，美国8.4/百万人［9］，瑞士14.5/百万人［10］，土耳其33/百万人，亚洲地区如日本、韩国的患病率较高，分别为40/百万人、28.2/百万人［11, 12, 13］。研究发现，亚洲地区TAK发病率呈现上升趋势，但我国尚缺乏有代表性的流行病学数据，上海多中心研究提示上海地区TAK患病率7.01/百万人［14］，但仍存在严重低估，提示我们需要进一步提升TAK的诊治意识。既往认为TAK多见于亚洲年轻女性，在部分科普宣传中甚至被称为“东方美女病”，1994年TAK诊断标准将确诊年龄≤40岁作为TAK的诊断条件之一［3］。随着近年来报道中老年患者数量逐渐增多，2022年ACR/EULAR最新诊断标准［4］将TAK发病年龄上限提升至60岁。本研究纳入2017—2025年于首都医科大学附属北京朝阳医院确诊的年龄>50岁的活动性TAK患者11例，其中60岁以上首次诊断活动性TAK6例。美国的回顾性研究表明，超过40岁的TAK患者多存在延迟诊断，中位诊断时间为44.8个月，40岁以下TAK患者中位诊断时间为13.8个月［15, 16］，本文TAK从发病到诊断的中位时间为13个月，提示我们除延迟诊断外，年龄超过40岁仍有新发活动性TAK患者。本文7例患者曾有新型冠状病毒感染史，但难以追溯清楚病毒感染与TAK的时序。我国一项回顾性研究发现［17］，新型冠状病毒感染后出现多系统症状为TAK活动性的危险因素，基于此，本文推测中老年活动性TAK的出现可能与病毒感染后激活免疫出现多系统症状相关。但目前关于新型冠状病毒感染与TAK的相关性尚不清楚。因此，尽管最新诊断标准已经将TAK发病年龄上限提升至60岁，但我们仍需要对60岁以上的高度怀疑TAK的患者提高警惕，或许年龄≤60岁不能作为TAK诊断必须满足的准入条件。

此外，同为血管炎的巨细胞动脉炎（GCA）多在50岁以上出现，易与中老年TAK混淆，但两者受累血管部位各有特点，血管超声是区分两者的关键手段之一［18, 19］。超声中GCA 常表现为动脉管壁增厚出现均匀低回声，较为局限；而TAK血管壁增厚表现为低回声或无回声，更为弥漫且常是同心性增厚。一项针对颈总动脉的超声研究发现［20］，TAK患者的血管外膜厚度显著高于GCA患者。这提示在中老年患者临床怀疑活动性TAK时，应注意完善全身血管超声评价，以作为鉴别诊断的第一道防线，必要时完善CTPA、磁共振增强显像等检查，以避免误诊和漏诊。

不同地区TAK患者的性别分布存在差异，但多以女性为主，北欧地区男女性患者比例可达1∶11，日本为1∶9，中国为1∶3［21］；本文纳入男性TAK患者2例，男女比例为1∶4.5。其中，男性患者例7因疑诊CTEPH就诊，查因过程中发现磷脂抗体综合征，CTPA提示左、右肺动脉干管腔狭窄可见附壁血栓；肺动脉核磁提示肺动脉主干-左右肺动脉近端管壁增厚、延迟强化，左肺动脉狭窄、闭塞；肺动脉造影提示肺动脉主干增宽，内壁稍光滑，双肺动脉主干重度狭窄，远端狭窄后扩张，左肺上叶肺动脉闭塞；考虑为TAK和磷脂抗体综合征共同引起CTEPH，结合CRP等炎症指标显著升高，考虑存在活动性TAK；经激素联合免疫抑制剂治疗控制疾病活动性后，先后接受BPA和肺动脉支架植入术，患者mPAP由47 mmHg降至20 mmHg，规律随访2年，尽管存在介入治疗后靶血管再狭窄问题，但患者胸闷、气短症状可持续缓解。另1位男性患者例6以主动脉弓假性动脉瘤起病，行主动脉腔内隔绝术2年后复查，发现腹主动脉瘤增大伴溃疡形成，影像学提示双颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉（升、弓、降）、腹主动脉、腹腔干、左肾动脉、双侧髂动脉管壁受累，虽经激素联合环磷酰胺治疗后病情一过性稳定，但患者自行停药后出现多部位血管炎症进展，于确诊TAK后24个月死亡。上述2例男性患者均出现严重TAK相关并发症（1例腹主动脉瘤、1例PH），日本和美国的文献报道显示［21, 22, 23］，在年龄>40岁的TAK患者中，男性占很大比例，且男性血管炎症可能广泛且剧烈，全身症状更明显，发生腹主动脉病变可能性较高，主动脉瘤也经常出现在疾病早期，本文2例男性患者临床特征与文献报道存在一定相似性。但本文男性病例数极少，中老年男性患者的临床特征及预后差异需更大样本的研究验证。尽管如此，仍提醒临床应注意男性高龄TAK患者的病情演变。

TAK早期临床症状常不典型，可表现为发热、乏力、肌肉疼痛和体重减轻等非特异性全身症状。本文中患者多以胸闷、气短为首发症状，考虑主要原因在于我院呼吸与危重症医学科是国家重点学科，且拥有肺动脉高压诊治中心，因此患者多以呼吸系统症状为主诉就诊。本文11例患者中，8例患者累及肺动脉，且均合并其他大动脉受累，以合并主动脉受累最多，这一比例高于既往文献报道。可能由于我院为肺动脉高压诊治中心，可能存在选择偏倚。但多篇文献报道，肺动脉是TAK患者受累的主要动脉之一，5.7%~66%的TAK患者累及肺动脉［6, 7，24, 25］，且多合并主动脉和其他大动脉损伤，单纯肺动脉受累相对少见。然而，2022ACR/EULAR标准里并未包含肺动脉。TAK患者的肺动脉病变常较为隐匿，多数直至出现PE、PH等严重并发症时才被发现，此时多已进展为血管狭窄与闭塞。本文影像学资料也显示，肺动脉病变以狭窄和闭塞为主，且右肺受累更多，这与国内既往研究报道的结果一致［7，26］。本文肺血管受累的8例患者中，4例出现肺血管相关并发症PE和（或）PH，现有研究关于TAK肺动脉受累患者发生PH的患病率差异较大，在25%~61.7%之间［25，27］，表明此类患者发生PH等不良并发症并不少见。Jiang等［28］的观察性研究结果表明，TAK相关肺动脉高压（TAK-PH）的症状多出现在患TAK后5~10年。然而，本文2例PH、2例PTE，均发生在首次症状出现后2年内，由于缺乏与年轻TAK患者的对照，对中老年活动性TAK患者肺动脉受累的独特特点有待进一步验证。但本文病例中肺血管并发症在发病早期即出现，这提醒临床对以呼吸系统症状就诊的中老年活动性TAK患者，可能需要早期关注肺血管受累情况。研究表明，肺动脉受累患者生存率低于非受累患者［23，29］。Huang等［30］的回顾性研究结果显示，接受经皮腔内血管成形术（PTPA）治疗的TAK-PH患者，虽术后平均肺动脉压、肺血管阻力和心脏指数均得到显著改善，但35%的病灶在术后3~6个月内发生再狭窄。本文中有3例患者接受肺动脉介入治疗，虽症状均有改善，但其中2例在术后半年内出现再狭窄。我们推测患者介入治疗后效果不佳的原因可能是在疾病早期就累及肺动脉或存在延迟诊断，导致错过介入治疗的最佳时机，确诊时受累肺动脉多已出现管腔闭塞，血管开通难度大，部分血管无法干预或介入效果欠佳。此外，本文中多数患者并没有对全身所有动脉都进行评价，可能对TAK的活动性评分有所低估，进而影响患者的诊治及预后判断。因此，我们提倡TAK患者需要进行完整的全身动脉评价，尤其是应充分利用血管超声这种便捷、无创性的评价方式。中老年TAK患者更需要注重肺动脉的评价，这对早期发现、延缓疾病进展、改善预后及提高生活质量具有重要意义。中老年活动性TAK患者的共病较多。本文6例患者均存在慢性疾病，多为高血压、糖尿病、冠心病等，这些慢病作为中老年患者的常见特征，是动脉粥样硬化的传统风险因素［31］，如果没有得到良好控制，可能与TAK的血管炎性损伤发挥协同作用，进一步加快血管病变，增加并发症的风险。此外，TAK本身也会加速动脉粥样硬化的发生［32］，两者也可能共存，给中老年TAK与动脉粥样硬化的鉴别增加难度。血管超声与造影是TAK和动脉粥样硬化的重要鉴别手段。血管超声检查方面［18，33］，TAK的血管壁炎症常从外膜开始，逐渐向中膜和内膜蔓延，导致血管壁弥漫性增厚，超声多表现为均匀的低回声或无回声区；动脉粥样硬化通常表现为局灶性斑块形成，引起血管内膜不规则增厚和管腔狭窄。动脉粥样硬化斑块超声的回声特征多样（可呈低回声等回声或高回声），常伴有钙化。在血管造影方面［34］，TAK病变多累及大动脉近段，管壁呈向心性增厚，表现为长节段、弥漫性管腔狭窄或闭塞；而动脉粥样硬化则以偏心性、不规则斑块形成为特征，表现为局灶性、短节段性管腔狭窄，并常伴有明显钙化。因此，临床医生需注意结合临床表现、炎症指标、血管超声以及造影等进行综合判断，并重视共病的管理。

本文存在一些局限性。首先，作为单中心回顾性研究，样本量极小，统计效力受限，难以进行有意义的组间比较（如性别、不同血管受累类型之间的差异），但TAK本身为罕见病，中老年活动性患者更甚，因此仍将这一结果呈现给临床参考。其次，本研究旨在说明现有中老年活动性TAK患者可观察到的临床特点，因此未设置对照组，无法凸显中老年活动性TAK患者的独特临床特点。再次，本研究治疗与随访数据相对薄弱，尽管所有患者都至少接受了1次近期电话随访，但作为回顾性研究，部分数据存在缺失，预后分析不足，无法说明远期疗效和生存结局。最后，由于本研究数据来自单中心且所在医院为肺动脉高压诊疗中心，PH、PE患者较其他地区多见，可能导致肺动脉受累患者比例估计偏高。本文旨在描述中老年活动性TAK的临床现象，初步提出观察，而非验证假设或确立普适性结论，因此未来需要进一步的大规模、多中心、前瞻性研究以进一步验证本研究的相关发现。

参考文献（略）

转自：中华结核和呼吸杂志