潘琦教授：老年糖尿病管理，如何从“一刀切”走向精准分型？

在近期召开的2026第十七届协和临床内分泌代谢论坛上，北京医院内分泌科潘琦教授作了题为《老年糖尿病规范性管理》的学术报告。潘琦教授从老年糖尿病的临床特征与分型诊断、治疗原则与共病管理、未来发展方向三个维度，系统阐述了老年糖尿病规范化管理的中国方案。以下为报告核心内容整理。

一、识特征：老年糖尿病不是“年轻糖尿病的老年版”

近年来，我国老龄化进程持续加快。据国家统计局发布的《中华人民共和国2025年国民经济和社会发展统计公报》，截至2025年末，我国≥60周岁人口超3.2亿，占总人口23%；≥65周岁人口超2.2亿，占15.9%。2019年IDF数据显示，中国≥65岁老年糖尿病患者约3550万，占全球老年糖尿病患者的1/4，居世界首位。2020年一项大型横断面研究显示，≥60岁人群糖尿病患病率为28.8%，糖尿病前期达47.8%；≥70岁人群糖尿病患病率为31.8%，糖尿病前期为47.6%。

潘琦教授强调，糖尿病患病率随年龄增大而增加，具有显著的增龄效应。但更重要的是，起病年龄揭示了代谢病理差异，是糖尿病精准分型的重要依据。她详细对比了老年前起病与老年后起病两种类型的差异：老年前起病的患者，以外周组织胰岛素抵抗为主，HOMA-IR、空腹胰岛素升高，常伴甘油三酯升高、HDL-C降低、尿酸及hs-CRP升高，肌少症与内脏脂肪增加也更常见。这类患者并发症影响更大，如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、认知功能障碍等，AI分型多对应严重胰岛素抵抗型或肥胖相关型。老年后起病的患者，则更多表现为β细胞功能衰退联合脂肪老化，C-肽反应钝化，LDL-C偏高，血糖对并发症和死亡的影响随年龄增加而减弱，管理重点应是稳糖、心肾保护和防低血糖。

在诊断与分型方面，潘琦教授指出，老年糖尿病定义为年龄≥65岁的糖尿病患者，包括65岁以前诊断和65岁及以后诊断者，以2型糖尿病为主，占90%以上。诊断沿用WHO 1999年标准。分型沿用WHO 2022分型。潘琦教授特别提醒，不能漏掉突然发生的高血糖，尤其是肿瘤相关问题；老年人若出现快速体重下降、血糖升高，应筛查胰腺肿瘤。

她将老年糖尿病血糖异常概括为三大核心特征：一是血糖波动大、低血糖风险高，餐后血糖常呈“过山车式”变化，夜间低血糖不易觉察；二是血糖控制目标个体化差异大，并非“越低越好”；三是空腹血糖和糖化血红蛋白的“代表性”减弱，老年人常表现为空腹血糖正常或轻度升高、餐后血糖显著升高，需结合餐后2小时血糖或动态血糖监测（CGM）全面评估。

并发症方面，老年糖尿病患者不仅面临糖尿病肾病、眼病、神经病变、心脑血管病变、糖尿病足等传统并发症，还需重视肿瘤、感染、认知障碍、慢性肝病以及女性慢性泌尿生殖系统疾病等“新关注”的并发症。

二、善管控：先分层，再定目标，后选方案

潘琦教授介绍，国际指南已呈现分层管理趋势。ADA 2025按功能状态、共病数、认知状态将老年人分为健康、复杂、十分复杂三层；EASD/ADA 2023提出Geriatric 5M模型；IDF 2023采用功能良好、脆弱前期、衰弱模型。中国2024指南则进一步简化为三级分层：Group 1身体功能状态良好，无共病或合并≤2种除糖尿病外慢性病，无ADL损伤，IADL损伤≤1；Group 2中等，合并≥3种慢性病，和/或轻度认知障碍、早期痴呆、IADL损伤≤2；Group 3差，合并治疗受限疾病且预期寿命短，或中重度痴呆、ADL损伤≥2、需长期护理。

潘琦教授详细介绍了基于健康分层的血糖控制目标。以糖化血红蛋白和点血糖值作为评估指标：使用低血糖风险较高药物时，Group 1、2、3的HbA1c目标分别为＜7.5%、＜8.0%、＜8.5%；未使用此类药物时，分别为7.0%～7.5%、7.5%～8.0%、8.0%～8.5%。CGM目标为TIR＞50%、TBR＜1%、TAR＜10%、血糖变异系数＜36%。她坦言，CGM在低血糖和高血糖分层方面仍略显粗糙，需要更多研究。

潘琦教授强调，老年糖尿病管理还需兼顾血压、血脂、体重/营养、运动等多维度：血压一般＜140/90 mmHg，＞80岁可放宽至＜150/90 mmHg，衰弱患者要制定个体化标准，注意直立性低血压。血脂以LDL-C和非HDL-C为靶点，重度衰弱或营养不良者可考虑停用他汀，≥85岁一级预防可停用。体重管理要避免过低，蛋白质摄入1.0～1.2 g/（kg·d），合并肌少症可提高至1.5 g/（kg·d）。运动方面，每周≥150分钟中等强度运动并结合抗阻训练，减少静坐同样关键，“每坐30分钟起身活动1～5分钟都管用”。此外，还要关注抗血小板治疗、疫苗接种、骨质疏松筛查、视力和足部检查。

老年糖尿病的药物治疗要遵循“以患者为中心”的总体原则。优先选择低血糖风险低、给药简便、依从性高的药物，权衡获益风险比，避免过度治疗，关注肝肾功能、心功能和并发症。潘琦教授提醒，不推荐衰弱老年人使用低血糖风险高、明显降低体重的药物。非胰岛素治疗路径中，二甲双胍、DPP-4i、SGLT2i为一级推荐；若HbA1c不达标，可联合GLP-1RA、AGI、格列奈类；SU和TZD列为三级推荐。合并ASCVD或高危因素、心衰、CKD者，SGLT2i和GLP-1RA优先。胰岛素治疗路径中，基础胰岛素、双胰岛素、基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂为一级推荐；Group 3患者目标应宽松，以不发生低血糖和严重高血糖为原则，长效基础胰岛素更安全。

急性并发症方面，高血糖高渗状态（HHS）在老年人群中比糖尿病酮症酸中毒（DKA）更常见，其病死率约为DKA的10倍，需充分补液并计算渗透压。乳酸酸中毒虽罕见但死亡率高，肾功能不全时双胍类药物蓄积可增加风险。慢性并发症则强调确诊时首次评估、每年复查，糖尿病肾病需联合UACR和eGFR筛查，核心管理是SGLT2i肾脏保护、ACEI/ARB降压、优质低蛋白限盐饮食，不推荐“保肾保健品”。

最后，共病管理的要点包括：优先评估功能状态（认知、ADL、跌倒风险），从而决定控制强度；多病共治风险评估，避免药物叠加导致低血压、低血糖；关注药物相互作用（如ACEI+利尿剂+NSAIDs=高钾风险）；定期复评（每3～6个月根据体能、肾功能、预期寿命调整目标）；沟通与教育，强调家庭监测、简化用药方案、减少多重用药负担。

三、谋新局：从分层管理走向精准分型

潘琦教授坦言，老年糖尿病患者间代谢差异显著，传统分型难以反映疾病异质性与进展规律。未来需结合代谢、遗传、炎症、神经认知与多组学信息，借助人工智能聚类与机器学习识别病理亚型，实现分型精准化、干预个体化、管理智能化。

对此，国家老年医学中心已开展了一些探索。深度对比聚类（DCC）分析纳入江苏昆山市年度体检人群，约5.1万人随访基底，其中4980例老年糖尿病患者用于建模，采用20项临床与体测/化验指标进行无监督聚类，并用北京九华医院约2万人群中397例老年糖尿病患者外部验证。研究聚成6个表型亚类：重度吸烟型，CVD风险较高；高饮酒/转氨酶升高型，卒中风险最高、脂肪性肝病风险高；高血脂型，FLD风险高且卒中风险偏高；健康指标较好型，整体风险较低；高龄-尿酸/肌酐升高型，CVD风险最高；中心性肥胖-高BMI/高血压型，FLD风险最高。外部验证再现了上述特征-风险模式，且高饮酒/转氨酶升高型观察到NAFLD基因风险系数最高，支持生物学合理性。此外，潘琦教授还介绍了中国人群分型视角下的老年糖尿病表型——晚发轻代谢型（MARD样亚型）的研究。该研究基于MARCH队列和CONFIDENCE队列中共590例和392例新诊断的2型糖尿病患者，基于年龄、BMI、HbA1c、HOMA2-β、HOMA2-IR、血脂、血压等指标进行K-means聚类分析，并结合多基因风险评分（PRS）与线粒体DNA拷贝数（mtDNA-CN）进行遗传学验证。

在政策与公共卫生展望方面，潘琦教授提出构建中国老年糖尿病精准管理体系：（1）进一步确定老年糖尿病的诊断分型标准，实现精准分型识别-分层管理-个体干预，明确干预边界及分层达标；（2）将“精准分型糖尿病管理”纳入国家慢病防控行动计划和老年健康服务体系；（3）鼓励地方试点“老年糖尿病精准管理示范区”，推动医保支付和指南推荐机制的更新；（4）利用人工智能和多组学平台，为未来“从人群到个体”的慢病管理提供科学依据。

老年糖尿病具有隐匿起病、代谢异质性高、并发症复杂等特征。老年糖尿病的规范化管理应以生活方式干预为基础，优先选择低血糖风险低、给药简便的降糖方案，覆盖共病管控与并发症防控；未来则要构建精准管理体系，实现从人群防控到个体化照护的闭环。正如潘琦教授所说，老年糖尿病是“夕阳产业”，但用的技术是“朝阳技术”——让每一位老年糖尿病患者安全养老，是这一领域共同的努力方向。

潘琦 教授

主任医师、教授、博士生导师

北京医院内分泌科主任

中华医学会糖尿病学分会常务委员兼副秘书长

中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会委员

中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员

北京医学会糖尿病学分会候任主任委员

北京医学会骨质疏松与骨矿盐分会常务委员

审稿专家丨北京医院 潘琦教授