做实做细家庭医生签约服务 织密老年健康“守护网”

近年来，张掖市卫生健康委坚持以人民健康为中心，把家庭医生签约服务作为推进老年健康服务的重要抓手，聚焦老年人看病就医、健康管理实际需求，不断健全服务机制、丰富服务内涵、强化履约实效，全面提升老年人健康管理质效，切实筑牢老年群体健康防线。

建强家医服务队伍，夯实老年健康服务基础。统筹市、县、乡、村四级医疗资源，组建由全科、专科、公卫、乡村医生构成的签约服务团队721个，明确团队岗位职责、服务清单和服务标准，重点面向65岁及以上老年人、慢性病群体开展签约服务。持续强化业务培训，围绕老年慢病管理、老年综合评估、居家照护、中医药健康服务等内容开展业务练兵，提升家庭医生团队老年健康服务能力。压实县乡两级工作责任，健全绩效评估机制，把老年人签约覆盖率、履约质量、群众满意度纳入评估范围，推动签约服务从“签而有约”向“签而有感”转变。

优化服务供给，推行分类分级健康管理。严格落实国家基本公共卫生服务规范，为辖区签约老年人建立规范化电子健康档案，落实每年一次免费健康体检，同步开展健康状况评估、生活方式指导、中医体质辨识等服务。分类实施差异化健康服务，对高血压、糖尿病等慢性病患者，常态化开展随访监测、用药指导；对高龄、行动不便、失能老年人，在知情同意前提下开展上门随访、入户巡诊，提供健康评估、康复指导、心理疏导等服务，打通老年健康服务“最后一公里”。针对体检指标异常的老年人，及时反馈异常结果和诊疗建议，形成“体检－评估－干预－随访”管理闭环，做到早发现、早干预、早治疗。全市65岁及以上老年人健康管理率86．19％。

丰富服务载体，推动服务模式便民可及。坚持线上线下双向发力，线下依托乡镇卫生院、社区卫生服务中心，开展集中签约、政策宣讲，把签约政策、健康知识送到群众家门口。针对卧床、出行困难老人，家庭医生主动上门完成签约、体检、随访，实现“群众少跑腿，服务送上门”。线上依托签约服务平台，为签约老年人提供健康咨询、预约就诊、健康科普等服务，方便老年人及家属随时咨询健康问题。融合中医药特色优势，面向老年群体普及节气养生、膳食调理、穴位保健等中医药适宜技术，提升老年人自我健康管理能力。

强化宣传引导，提升群众知晓获得感。通过公众号、宣传栏、入户宣讲等多种方式，广泛宣传家庭医生签约服务政策、服务项目，讲清签约后老年人能够享受的体检、随访、健康咨询等惠民服务，破除群众“重签约、轻履约”认知误区。引导老年人主动参与签约，鼓励家属共同参与老年健康管理，不断提高群众对家庭医生签约服务的知晓率、参与度和满意度，老年人群签约覆盖率达95.6％。

下一步，市卫生健康委将深化家庭医生签约服务内涵，全面提升老年人健康管理水平，为全市老年人提供更加优质、便捷、连续的健康服务，为“健康张掖”建设筑牢老年健康基石。

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